Inschrijven

Adresgegevens
Is er al een gezinslid van u ingeschreven bij ons in de praktijk?*
- Ja
- Nee
Voornaam en achternaam*
Voornaam en achternaam
Datum*
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*

Vul als volgt in: 1234AB.
Woonplaats*
Telefoonnummer*

Vul als volgt in: 0123456789.
Ter herinnering aan een gemaakte afspraak stuurt de praktijk automatisch een sms-je 2 dagen voor de geplande afspraak. Gaat u hiermee akkoord:*
- Ja
- Nee
E-mailadres*

Opmerkingen
Toestemming voor het uitwisselen van gegevens met apotheek en andere zorgverleners ten behoeve van uw eigen gezondheid*
- ja ik geef toestemming voor het uitwisselen van gegevens
- nee ik geef geen toestemming voor het uitwisselen van gegevens
Opmerkingen
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens