Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Winssen
Jan Libottéstraat 8 6645 BE
Winssen

Reisadvies aanvragen

U kunt bij onze praktijk terecht voor uw reisadvies, ook als u geen patiënt bij ons bent.

Bij vaccinaties denkt u al snel aan verre reisbestemmingen buiten Europa, maar wist u dat u voor bijvoorbeeld Turkije ook inentingen nodig hebt? Daarnaast gelden per land en afhankelijk van uw gezondheid aanvullende adviezen of maatregelen op maat.
Dokter Raoul van den Muijsenberg en doktersassistente Elvira Martens zijn speciaal opgeleid om u hierover te adviseren, daarom hebben wij ons ook aangesloten bij Traveldoctor.
Traveldoctor is een erkende landelijke reisvaccinatie-organisatie en door samen te werken met deze organisatie kunnen wij de tarieven laag houden voor u.

Voor een goed en efficiënt advies kunt u uiterlijk 6 weken voor vertrek op 2 manieren een aanvraag indienen:

1. via Traveldoctor middels onderstaande link. De aanvraag komt direct bij Elvira binnen in haar mailbox.

2. via het onderstaande reisanamneseformulier: Deze moet uiterlijk 6 weken voor de vertrekdatum ingevuld zijn.

Elvira belt u uiterlijk 4 weken voor de vertrekdatum op voor een afspraak om het advies en de eventuele entingen te geven. Het advies zal 20-30 minuten in beslag nemen. De kosten voor het reisadvies en de vaccinaties kunt u contant of per pin afrekenen. Wanneer Elvira u belt krijgt u direct de kosten te horen.

U weet precies waar u heen gaat en uw huisarts weet het meeste over uw medische situatie. Een beter advies op maat kunt u niet krijgen!

Link: www.traveldoctor.nl

Aanvragen reisadvies  vul onderstaande gegevens in

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord